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基本信息：患者侯某，男，57岁，汉族，因“胰腺癌”术后8月余，发现转移1天于2022.3.30入院。
现病史：2021.7胰腺CT：胰尾部至脾门占位：考虑来源于胰腺恶性肿瘤可能，病灶累及脾脏，包绕脾动脉，与脾静脉间隙欠清。于2021-07-12行胰体尾切除术+全脾切除术+腹腔淋巴结清扫术。
术后病理：（胰体尾）导管腺癌II级，肿物大小3.5cm×3cm×2.5cm，侵犯神经及血管，累及脾脏及胰腺外周围组织；区域淋巴结见癌（肿物旁1/1，8a组0/1，12p组0/1，7组0/0，7+9组0/11，11组0/0）；胰腺切缘未见癌。免疫组化结果：CK18（+），CK19（+），CK20（+），CK7（+），CEA（+），MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），PMS2（+），P53/ target=_blank class=infotextkey>P53（70%强+），Ki67（50%+），Pax-8（-），CDX-2（-），HER2（3+），特殊染色结果：弹力纤维+VG（+）。
基因检测示：BRCA1/2、NTRK1/2/3、EGFR、FGFR1/3、ALK野生型，KRAS、TP53突变，TMB0.97mut/Mb，MSS。
术后诊断：胰腺恶性肿瘤(导管腺癌术后p-T2N1M0ⅡB期，BRCA1/2、NTRK1/2/3野生型，KRAS突变，MSS)。术后CA199：57.1U/ml，CEA3.02ng/ml。2021.8.13查上腹部CT：胰体尾切除术+全脾切除术+腹腔淋巴结清扫术后，术区包裹性积液（平扫CT值约15Hu）。
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术后予“GEM+CAP”（GEM1.5g d1、8，CAP1.5g bid d1-14，Q3W）辅助化疗8周期（首次2021-08-17，末次2022-01-21）。4、8周期后复查影像学提示术后改变，未见复发转移。2022.1.20 CA199：46.2U/ml。
自2022年3月以来，门诊监测肿瘤指标进行性升高。20220329CA199:714.6U/ml，CEA:33.17ng/mL，2022.3.29腹盆腔MRI：1.胰腺恶性肿瘤术后病例，术区包裹性异常信号范围大致同前55mm×41mm；2.右上腹升结肠旁结节16mm×15mm；直肠膀胱陷凹小结节 大者径约7mm；3.肝门部、双盆壁及腹股沟区多发淋巴结 大者短径约9mm。
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左上、右上为术区包裹性异常信号影；左下为右上腹升结肠旁结节；右下为直肠膀胱陷凹结节
全身体格检查：KPS 90分，NRS 0分，Wt 57kg，Ht 170cm，BSA 1.66m2。营养中等，左上腹可见一长22cm弧形手术疤痕，愈合好，余无特殊。
胰腺恶性肿瘤(导管腺癌术后复发可能并腹盆腔大网膜多发转移，r-T0N0M1 IV期，BRCA1/2、NTRK1/2/3野生型，KRAS突变，MSS) 2.乙肝表面抗原携带者。41C帝国网站管理系统
治疗策略
2022-03-31开始予“FOLFIRI”方案（CPT-11 300mgd1，CF660mgd1，5-FU0.66iv后4.0civ48h/Q2W）化疗1周期。复查CA199：711.7U/ml，CEA40.14ng/ml。
为提高疗效，2022-04-13开始改予“尼妥珠单抗+FOLFIRI”方案治疗（尼妥珠单抗400mg d1、8 + CPT-11 300mgd1，CF660mgd1，5-FU 0.66iv后4.0civ48h/Q2W）治疗7周期（末次2022-07-25）。
化疗4周期后：CA199：310.6U/ml，CEA15.20ng/ml。
2022.5.27腹盆腔MRI：术区包裹性T1等-稍低信号T2高低混杂信号影较前缩小，约35mm×23mm，增强扫描DWI高信号区周缘似强化。右上腹升结肠旁结节较前缩小，大小约16mm×15mm，边界尚清。直肠膀胱陷凹两个小结节较前略缩小，大者径约5mm，。双盆壁及腹股沟区数个淋巴结大致同前，大者短径约9mm。
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左上、右上为术区包裹性异常信号影；左下为右上腹升结肠旁结节；右下为直肠膀胱陷凹结节。41C帝国网站管理系统
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疗效评价缩小SD。41C帝国网站管理系统
化疗8周期后CA199：69.3U/ml，CEA6.33ng/ml。
2022.7.31复查腹盆腔MRI示：术区包裹性T1等-稍低信号T2高低混杂信号影较前缩小，局部DWI呈高信号，较大截面积约29mm×18mm，增强扫描DWI高信号区周缘似强化，余未见强化。右上腹升结肠旁结节较前略缩小，大小约8mm×7mm，边界尚清。肝门部一淋巴结较前略缩小，短径约7mm。直肠膀胱陷凹两个小结节大致同前，大者径约5mm，双盆壁及腹股沟区数个淋巴结大致同前，大者短径约9mm。
考虑术区包括性囊实性病灶为转移灶，疗效评价：PR。
相关副反应：治疗期间仅出现轻度恶心，白细胞减少1度，予口服升白细胞治疗均可恢复。无皮肤反应。41C帝国网站管理系统
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左上、右上为术区包裹性异常信号；左下为右上腹升结肠旁结节；右下为直肠膀胱陷凹结节。41C帝国网站管理系统
经验总结
胰腺癌是临床常见的恶性肿瘤，起病隐匿，进展迅速，早期诊断困难，多数患者确诊时已达局部晚期或远处转移，治疗棘手，预后恶劣。该患者术后分期p-T2N1M0ⅡB期，于术后辅助化疗2个月后出现病情进展，考虑对吉西他滨耐药，进入二线治疗，采用“FOLFIRI”方案联合尼妥珠单抗靶向治疗，疗效评价PR，除化疗恶心及白细胞减少1度外，无明显毒副反应发生。
1.57岁男性患者，病理明确为胰腺导管腺癌，BRCA1/2、NTRK1/2/3野生型，KRAS突变，MSS。术后予“GEM+CAP”方案辅助化疗8周期。化疗后2个月出现疾病进展。
2. 影像学表现：术区包裹性异常信号，右上腹升结肠旁结节，直肠膀胱陷凹小结节，肝门部、双盆壁及腹股沟区多发淋巴结，考虑转移。
3.德国PCS07研究：尼妥珠单抗（泰欣生®）联合吉西他滨作为一线治疗方案治疗局部晚期或转移胰腺癌的多中心、随机IIb/IIIa多中心临床研究中显示了较好的疗效（总生存时间由6.0个月延长到8.6个月，P= 0.0341），尤其是对EGFR高表达和KRAS野生型的局部进展或合并远处转移的胰腺癌病人（1年生存率分别达到36.4%和53.8%）。中国抗癌协会（CACA）《胰腺癌综合诊治指南（2018版）及中国临床肿瘤学会（CSCO）《胰腺癌诊疗指南2019.V1》共同推荐：尼妥珠单抗联合吉西他滨作为局部晚期或转移性胰腺癌一线治疗方案。
4.该患者术后辅助化疗后2个月病情进展，考虑对“GEM+CAP”方案耐药，在治疗方案上进一步优化，采用尼妥珠单抗联合“FOLFIRI”方案治疗，治疗后疗效评价达PR。显示尼妥珠单抗联合其他治疗方案在临床实践中的应用价值。
